中国医学科学院肿瘤医院结直肠外科主任医师冯强脸上始终挂着微笑,给人温暖的力量。对前来看病的患者,他从来都是热情主动;怀揣白衣天使的理想,责任勇于肩扛,不管是狂风暴雨,还是灿烂晨曦,总能看到他在病床前忙碌的身影;用精湛高超的医术和初心不改的坚守使无数胃肠癌患者回归正常生活,以实际行动诠释着“救死扶伤,大爱无疆;健康所系,性命相托”的神圣使命。本期名医访谈,我们有幸邀请冯主任一起探讨“直肠癌的诊断和治疗”的有关问题。1.直肠癌手术有哪些方式?现在最常用的有哪几种?直肠癌手术有多种手术方式,例如从1908年至今的腹会阴联合切除术(APR),以及1982年由Heald提出全直肠系膜切除(TME)以来,已经成为当代直肠癌根治性手术的金标准。此外,还有越来越受到重视和推广的腹腔镜和内镜等微创技术也逐渐成为临床上直肠癌手术的主流。随着技术的进步,治疗目标也从传统的根治肿瘤,挽救生命转变为力求兼顾保存功能和结构的完整性,由此涌现了许多低位直肠癌手术的术式,例如Dixon术、ISR术、Bacon术等。由于中低位直肠癌患者存在保肛的需要,因此其手术方式的选择策略成了临床上的热点话题。2.得了直肠癌,必须改道吗?可不可以保留肛门?首先需要明确的是,得了直肠癌不是必须改道的,对于中低位直肠癌患者通过术前评估,可以行局部切除术(但由于不进行区域淋巴结的清扫,因此一般用于早期直肠癌)。另外,随着低位直肠癌保肛手术的进展,低位直肠癌患者相当一部分人可以通过手术达到保留肛门的目的。3.不保肛的手术是怎么样的呢?一般位置极低的直肠癌,例如距离肛门只有2~3cm的属于进展期的直肠癌需要切除肛门。保肛手术相当于切除掉中间的病变部位,然后将两边剩余的肠子连接在一起;而不保肛的手术相当于把有病变的部位以及连接着肛门的肠道一起切掉,然后在腹部开一个结肠造口,作为人工肛门,用以维持患者的正常排便。4.直肠癌低位、中位、高位分别指距离肛门多远?根据2019年中国临床肿瘤学会(CSCO)的结直肠癌诊疗指南,目前尚无低/中/高位直肠癌诊断标准,一般根据ESMO-2017指南的建议,以肿瘤下缘距肛门距离0~5cm为低位直肠癌,5~10cm为中位直肠癌,10~15cm为高位直肠癌。5.低位直肠癌保肛手术有哪些?自20世纪90年代起,直肠癌外科治疗的焦点便集中在如何实现肿瘤生物学上的完整切除后保留肛门的功能。随着外科治疗器械的更新以及对直肠解剖生理和直肠癌生物学行为的深入了解,大量的临床实践结果表明对部分低位直肠癌患者进行保肛手术是可行的。目前低位直肠癌保肛手术主要包括:直肠癌低位前切除术(LAR或Dixon术)经括约肌间切除术(intersphincteric resection,ISR)拉出式直肠切除术(Bacon术)肛管内结肠肛管吻合术(Parks术)经腹骶切除直肠吻合术(ASR法)结肠贮袋肛管吻合术微创手术—腹腔镜全直肠系膜切除术(Laparoscopic Total Mesorectal Excision,LTME)6.哪些是低位直肠保肛手术前的必需检查?低位直肠保肛手术之前需要进行详细的术前评估,用以判断肿瘤的浸润与进展程度。必需的检查包括肛管直肠指诊和一系列特殊的检查。肛管直肠指诊可初步判断肿瘤位置大小、环周度、壁在性、大体乐行、有无合并梗阻、肿瘤浸润深度以及盆腔淋巴结的转移状况。根据硬度和可动性分为黏膜内癌、黏膜下层癌、深肌层癌以及出现远隔转移。特殊检查包括直肠腔内超声、盆腔CT、盆腔MRI、术前的病理活检等。直肠腔内超声(EUS)根据淋巴结长径、短径、短径/长径、 形状、境界性状,内部回声不均,淋巴结反射或经超声穿刺活检判断淋巴结转移状况,准确率为75%~83%。盆腔CT:直肠注水CT扫描,用于进展期直肠癌判断环周度,是否浸透肠壁和其他脏器(前列腺、精囊、阴道、肛提肌、盆壁肌肉、骶骨),盆腔有无肿大淋巴结等。肝肺CT:可除外有无肝肺转移。盆腔MRI:对软组织分辨率高,可观察各个角度断层像,整体掌握病变扩展情况,判断淋巴结和血管关系,鉴别癌性浸润和纤维疤痕。其中T1加权像可判断直肠周围脂肪浸润情况。T2加权像可用于判断有无侵犯周围脏器,对肠旁淋巴结诊断准确率可达70%左右。术前病理活检可以用于淋巴管内的微小癌,结缔组织内微小浸润性癌结节的诊断,弥补了影像学检查的局限。7.经肛门内镜手术是怎么回事?有何优点?经肛门内镜手术(TEM)在1983年由德国的Buess创立,本质上属于直肠肿瘤局部切除术的一种,经过肛门放置内镜获取手术视野,在确定肿瘤位置后固定,通过针形电刀等方式将肿瘤切除。同传统的直肠肿瘤局部切除术相比,TEM具有更优良的术野显露和宽敞的操作空间,更配有制造精良、性能优越的手术器械,从而为外科医师精准的肿瘤切除并最终获得良好的疗效提供了重要的技术保障。因此,国际上曾将该技术作为直肠癌局部切除的首选术式,并被2011版的美国国家综合癌症网络(NCCN)正式推荐用于治疗早期直肠癌的局部切除。8.腹腔镜手术是什么样的手术?适合什么样的直肠癌患者?自1991年Jacob首次报道腹腔镜右半结肠切除术以来,腹腔镜技术已经广泛应用于直肠肿瘤手术。相比传统的开腹手术,腹腔镜首先具有微创的优势,术后疼痛明显减轻、伤口愈合时间缩短、腹壁伤口小、美观、术后胃肠功能恢复快;其次由于腹腔镜的放大效应,使得在传统开腹手术的盲区能够完全暴露在直视下,手术操作较开腹更精确,淋巴结的清扫更彻底,盆腔植物神经丛的识别和保护更加确切,能够降低术后局部复发率,减少术后生殖及泌尿功能的影响。随着更多的临床研究进行,显示腹腔镜直肠癌手术的长期生存率与开腹手术相近,因此美国NCCN直肠癌诊疗指南推荐腹腔镜手术用于直肠癌,而不局限于临床试验。9.什么情况下能保住肛门?直肠癌手术能否保留肛门,要综合参考肿瘤的分期、浸润与转移的情况、肿瘤下缘与肛门之间的距离、手术下切缘的要求以及患者自身的意愿和身体因素。一般来说,对于位置很低(<5cm),不能留有足够的下切缘保证阴性(一般要求肿瘤切缘距离肛门>2cm)的晚期或出现浸润和转移的患者不建议保留肛门。肿瘤切缘距离肛门-->需要强调的是,直肠癌的治疗原则始终是保命第一,保肛第二,不能因为保肛而放弃生命,一味地要求保肛是不明智的,具体的诊疗方案需要由医生经过评估后决定。
第一条,进食原则术后刚开始进食要从流食-半流食-软食-普食这样过度。主要把握少食多餐的原则:每天进食除三餐外,每餐间还需要各加餐1次,每次食量感到6~7分饱就可以。尽量选择软、烂、容易消化的食物,禁忌生冷、过热、辛辣、油腻、粗糙的食物,少吃煎、炒、烹、炸的食品。做到不偏食,营养均衡。逐渐根据自己的进食感受循序渐进地增加食量,以进食后不出现呕吐、腹胀和排便畅通为准。慢慢过度到一日三餐、规律的普通饭。回肠造口的患者由于排泄物较稀,要注意每日补充2000ml水分,以免身体水分流失过多。还要注意不吃大量粗纤维食物,如扁豆、芹菜、白菜帮等,避免粗纤维堵塞肠造口造成排便不畅。第二条,肠道功能正常,身体完全康复后日常生活中的饮食原则辛辣食物:辣椒等食物对肠道有刺激,尽量别吃。有人会问:大葱、生姜、大蒜都是辣的,我能吃吗?这三种食物口味虽然也是辣的,但对肠粘膜没有刺激,我们没听说过有人吃大葱、大蒜后,排便时肛门有热辣的感觉吧。所以大葱、生姜、大蒜虽然口味是辣的,但都是可以吃的。避免油腻食物:油腻食物会加重肠道的负担,不利于消化。另外油腻食物易引起“三高”对健康不利,因此要养成健康的饮食方式,不吃太过油腻的食物。但偶尔少量吃一次,解解馋也是没问题的。控制体重:肠造口患者出院后要注意控制体重。因为身体变胖后腹压增大,肠造口容易出现一种并发症——肠造口旁疝,严重者可导致腹痛、排便困难和肠梗阻。另外肥胖后肚皮增厚,可导致肠造口周围皮肤不平整,造口底盘与皮肤贴合不紧密,容易出现漏便的现象。随之而来的还有造口周围皮肤炎症,不仅给生活带来不便,同时还需要找专业的造口师指导调换适合自己造口外观的造口用品,这样既增加了护理难度,又增加了护理费用。戒烟戒酒:吸烟对身体百害而无一利,告诫所有术后患者借助手术的时机把吸烟的坏习惯戒除掉,养成健康的生活方式。患者术后避免饮烈性酒——高酒精含量的白酒,高度白酒会增加患心血管疾病的风险,是不良的生活方式。术后待身体完全康复后,可以饮少量啤酒或者适量红酒,红酒有美容养颜、抗氧化、促消化、预防心血管病、等诸多的保健作用,对健康有利。产气产味的食物:有些患者在更换造口袋时因大便臭味太重而感觉很不好,这样的话在食物上应做些调整。尽量不吃产味的食物:如洋葱、韭菜、青椒、或大量的鱼、肉等。有些患者感觉排气多,造口袋在短时间内就胀鼓起来、排气频繁或者肠造口排气时有声音。这种情况在选择食物时,尽量少吃产气的食物:如萝卜、土豆、白薯韭菜、豆类等。进食后的观察:每天要观察排便情况。如果正常进食三天都不排便,同时感觉到没食欲、腹胀或腹痛,应及时去医院就诊。
1、什么是低位直肠癌保肛手术?主要的术式有哪些?近年来随着手术设备和手术技术的发展提高。距肛门7cm以下的直肠癌不能保留肛门的魔咒已被打破。加上目前新辅助治疗的应用也给直肠癌的保留肛门手术创造了更多的机会。目前低位直肠癌保肛手术的主要术式包括:直肠低位前切除术(LAR or Dixon术)经括约肌间切除术(intersphincteric resection ,ISR)经腹、经肛拖出与肛管吻合术(Parks or Bacon 术)经骶后入路术式经肛局部切除术2、可不可以保肛?直肠癌保肛有哪些条件?直肠癌手术几厘米能保肛?(1)对于保肛适应症的选择很重要,医生需仔细查体,结合各项辅助检查结果,综合分析评定能否在根治的前提下保留肛门。需遵循保命第一,保肛第二的原则,在不影响根治的前提下最大限度的改善患者的生存质量。依据经验对于低位、超低位直肠癌保肛术的条件把握综合为以下几方面:肿瘤下缘距齿线>2cm病理为高中分化未侵及肛门括约肌及肛提肌低分化直肠癌应严格掌握适应症。(2)低位直肠癌治疗过程中,下切缘长度(distal resectionmargin,DRM)直接关系到患者能否进行保肛手术。因为直肠癌具有潜在的近端局部浸润风险,残余肿瘤细胞将引起局部复发或远处转移,所以,低位直肠癌保肛术必须遵循根治性切除的原则,留有足够的DRM,确保下切缘阴性。下切缘长度的取值:目前,国际上普遍认可的DRM取值为2 cm。2012版NCCN指南推荐:部分直肠系膜切除术要求DRM为4-5 cm;低位直肠癌行TME要求DRM为1-2 cm;对于新辅助放化疗的患者,切除肿块下缘1 cm的正常肠段已足够,但需要行术中冰冻病理检查确保切缘阴性。日本结直肠癌协会关于腹膜反折下的低位直肠癌DRM取值设定为2 cm。需要注意的是,DRM的准确长度应是术中直肠彻底游离后无张力下测量的结果。固定位置的直肠有3个弯曲,直肠松解术后,弯曲对应的腔内Houston瓣膜消失,直肠延伸最长可达5 cm;在利用手术切除样本进行研究分析时,若标本经甲醛固定,该长度又将缩短10%-30%,但在DRM较短时,该误差可忽略不计。 (3)患者自身影响因素:直肠位于狭小的骨盆腔内,解剖结构复杂,手术操作难度大,如果患者过于肥胖,且骨盆腔过于狭小(尤其见于男性),将直接影响保肛手术的操作,导致无法保肛。3、保肛后排便是否与正常人一样?研究认为:排便功能与括约肌功能、感觉功能和直肠的储粪功能有关,耻骨直肠肌和肛管皮肤在其中起着非常重要功能,即使切除全部直肠,只要保留完好的耻骨直肠肌和完整的肛管皮肤,术后经过一段时间的适应和锻炼,患者仍可保持正常的排便功能。但在实际临床中,部分患者会在术后一段时间内出现大便次数增多,最多每天可达20余次,但每次量很少或仅有粘液,主要是由于吻合器金属钉的异物感和下坠感造成的,低位吻合和极低位吻合则更为明显,但通过一段时间适应后多数患者都能逐渐恢复至接近正常。4、为何成功保肛了还要做个小肠造瘘?由于低位保肛手术吻合口血供差,容易导致愈合不良而出现吻合口瘘,小肠造瘘可以在消化道近端转流粪便,使得吻合口减少感染的几率,便于愈合。此外,直肠癌保肛术后,上方的大肠充当原来的直肠,“新”的直肠代偿需要一段时间(6~12个月),排便功能才恢复基本正常或接近正常,因此,在保肛手术后仍需小肠造瘘,一方面维持正常排便功能,另一方面利于“新”的直肠的代偿。5、腹腔镜直肠癌根治术是怎么回事?安全吗?(1)腹腔镜手术具有局部放大、画面唯一、镜头和器械可抵达狭窄的骨盆(无孔不入),使得腔镜下显露更充分等优点。国内外一系列大宗病例的随机临床对照试验结果相继表明,腹腔镜结直肠癌根治术的安全性、肿瘤根治性、微创性以及在卫生经济学上的可行性均得到广泛认同。随着微创理念的不断深入、腹腔镜技术的蓬勃发展,腹腔镜手术有望成为治疗结直肠癌的下一个“金标准”。(2)与开腹TME(全直肠系膜切除术)相比,腹腔镜具有以下优势:a.对盆筋膜脏壁二层之间疏松组织间隙的判断和入路的选择更为准确;b.腹腔镜可抵达狭窄的小骨盆并放大局部视野,对盆腔植物神经丛的识别和保护更确切;c.超声刀锐性解剖能更完整的切除直肠系膜。6、ISR手术是怎么回事?低位前切除术(LAR):LAR作为一种主要的保肛术式,其选用主要考虑肿瘤下切缘长度以及吻合所需长度。目前,LAR的适用人群仅限于距肛缘4 cm或距齿状线2 cm以上的直肠癌。术中如遇下列情况,需及时变更术式:肿瘤体积过大而盆腔空间过于狭小,LAR绝对禁忌证(肿瘤累及肛提肌或肛管括约肌)。MRI和超声诊断为T3、T4及N+分期且位于腹膜反折以下的低位直肠癌,还需联合术前放化疗:伴有穿孔、肿瘤分化差及淋巴管血管或神经浸润等预后不良因素的Ⅱ~Ⅲ期的低位直肠癌需加做术后放化疗。研究证实,LAR与APR相比,术后局部复发率、5年无病生存率及总体生存率的差异无统计学意义。因避免了永久性造口,低位直肠癌患者多倾向于LAR。双吻合技术及弧形切割缝合器的发展降低了重建肠道连续性的操作难度,对小骨盆或肥胖患者完成LAR具有更强有力的支持作用,有助于保肛率的提高。7、直肠癌保肛术后要不要做放化疗?是否需要做新辅助化放疗再手术?新辅助放疗有助于缩短近端局部浸润距离,降低术后局部复发率,改善总体生存率及生活质量。2012版NCCN指南推荐:T3NO、任意T、Nl-N2和局部不可切除的直肠癌先行术前新辅助放化疗,再行手术治疗。研究认为,对于超低位保肛的直肠癌,也应行新辅助治疗。8、直肠癌保肛手术术后并发症如何处理?1.吻合口瘘:吻合口瘘是保肛手术的严重并发症。一般认为,预防性造口有助于降低瘘的发生率;2.排粪失禁和肠功能紊乱:近80%保肛术后的患者,受排粪失禁及肠道功能紊乱的困扰,原因是多方面的:术中损伤肛管括约肌,肛门及直肠的生理学改变,阴部及腰丛神经损伤以及辅助治疗对肛门功能的影响。此外,吻合口狭窄也是肛门功能预后不良的因素。部分患者的排粪功能在较短的时间内可恢复,因此,目前临床主要是采取经验性对症治疗,如洛哌丁胺片、肛门塞和生物反馈疗法等。保留排粪反射神经,控制盆腔照射剂量和时间以及机器人辅助直肠癌手术(RA)的开展均有助于减少此类并发症。3.泌尿生殖功能障碍:半数以上直肠癌患者术后有性功能减退,包括男性勃起功能障碍和阳痿,女性阴道干燥和性交困难等:约1/3术后出现排尿障碍。研究证实,直肠癌术后性功能障碍较排尿障碍的发病率明显较高,即手术对性功能的影响较排尿功能严重,原因在于,性功能主要与盆腔自主神经有关,而排尿功能多受男性前列腺大小和女性生育后盆底功能改变影响。此外,心理因素亦是影响性功能的重要因素,腹腔镜之所以较传统开腹术后性功能障碍发病率下降,可能与其切口小和术后恢复快减轻了患者的心理负担相关。最新研究发现,机器人辅助直肠癌手术(RA)术后患者泌尿生殖功能障碍发病率降低,且性功能1年后均恢复至术前水平,排尿功能未见改善。9、结直肠癌的饮食注意事项及生活习惯根据经验,术前使用肠内营养剂代替传统的流质饮食。可明显改善患者营养状态及术后电解质紊乱。术后可早期给予流质饮食,并逐渐向半流质饮食、普食过渡。目前,也有学者主张提倡快速恢复的理念,但要视具体情况而定。饮食上应注意不吃油腻食物,增加纤维素获取,以及进行食物细加工。手术后的直肠癌患者要戒烟戒酒、规范饮食,保障营养的均衡,进行适当的体育锻炼。除此之外,好的心态是治疗直肠癌不可或缺的良方,患者应该学会调整自身的不良情绪,积极的调动起所有的积极因素为实现自身的康复发力
说起“肿瘤”,想必大家都不会陌生。今天这篇文章要讲述的,就是一种叫做“胃肠间质瘤”的肿瘤。胃肠间质瘤(GIST)是胃肠道最常见的一类起源于胃肠道间叶组织的肿瘤。此处提到的“间叶组织”是组织学和病理学上
结肠癌(colon cancer) 是胃肠道中常见的恶性肿瘤,我国以41-65岁人群发病率高。要想及早发现结肠癌,我们首先必须先知道结肠癌的症状有哪些。结肠癌的早期症状:1、腹痛:右半结肠癌患者十个中有七八个会有腹痛,多为隐痛,当并发肠梗阻时,亦可表现为腹部绞痛。如果患者在日常生活中出现持续性腹部不适、隐痛、腹胀,经一般的治疗后症状不缓解,那要警惕结肠癌的可能性。2、排便改变:有的患者表现为早期粪便稀薄,有脓血,排便次数增多,当结肠癌的癌肿继续增大影响到粪便的通过时还可出现交替出现的腹泻与便秘,而有的患者则多表现为排便困难,并随结肠癌的病情发展而不断加重。如果患者有粪便带脓血、黏液或血便的情况,但之前没有患痢疾、溃疡性结肠炎等病史,同样要高度警惕结肠癌的可能性。3、腹部包块:为瘤体或与网膜、周围组织浸润的肿块,质硬,形体不规则,有的可随肠管有一定的活动度,晚期时肿瘤浸润严重,肿块可固定。结肠癌的专科体检可以在腹部扪及肿块。4、肠梗阻表现:如腹胀,腹痛,便秘或便闭。结肠肿瘤的常见症状是体检可见腹隆、肠型、局部有压痛,并可闻及亢进的肠鸣音。左半结肠肠腔相对狭小,粪便至此已粘稠成形,且该部多为侵润型癌,肠腔环状狭窄,因此较早出现肠梗阻症状。5、全身症状:由于结肠癌的肿瘤溃烂失血和毒素吸收,常可导致结肠癌患者出现贫血、低热、乏力、消瘦、浮肿等症状,其中尤以贫血、消瘦为著。右半结肠血运及淋巴丰富,吸收能力强,癌肿多为软癌,易溃烂、坏死致出血感染,因此以中毒症状为主。以上我们提到的这些症状,都是结肠癌的信号,身体出现这些症状就得警惕,要到医院检查排除患结肠癌的可能,那么医院做哪些检查才能排除结肠癌呢?结肠癌检查方法有哪些?结肠癌在我国已经成为一个高发肿瘤,严重威胁国人的健康。据今年2月国家癌症中心的数据,无论男女,都位列肿瘤发病率前四名。结肠癌约90%是肠息肉演化而来,它从腺瘤性息肉演变为癌变,一般需要5~10年的时间,因而,在息肉阶段发现并切除,是预防肠癌的有效途径,而发现肠息肉最好的检查,就是肠镜检查。所以,到消化科看病,医生往往会建议你做一次肠镜检查。尤其是40岁以上人群及有肠道症状者。结肠镜是结肠癌的首选检查方法。乙状结肠镜可见距肛缘25cm以内的病变,六七成的结肠可在乙状结肠镜观察的范围以内,纤维结肠镜长度在120~180cm,可以观察全结肠。通过结肠镜,可发现病灶的部位、范围、大小与初步估计病情的严重程度,同时可作活检,明确诊断。除结肠镜外,确诊常用的手段还有结肠癌的影像检查。目前影像学检查主要以CT及磁共振为主,因位置固定,CT检查应用较广泛,尤其是对决定能否手术及选择合适的手术方案起重要作用;MRI显示结肠的形态比较理想。诊断主要根据肠壁的形态,厚度异常、腔内软组织肿块影进行,其中Tl加权扫描对肿瘤显示较好。除此之外,大便潜血试验可以辅助诊断是否存在肠道出血,有助于早期发现结肠癌。钡剂灌肠可确定病变部位、范围,局部可见充盈缺损、黏膜纹理破坏及肠壁僵硬等。气钡双重对比造影可发现较小病灶,提高检出率。超声、肿瘤标记物等检查均可以帮助我们识别、诊断结肠癌。
结直肠癌(Colorectal Cancer, CRC)是常见的消化道恶性肿瘤。在我国常见恶性肿瘤死亡中,结直肠癌患者在男性占第四位,女性占第三位。发病多在60-70岁,且男性发病率高于女性。结直肠癌早期诊断不明确,癌细胞转移率高,预后效果差,导致大多数患者发现时多为晚期。肠道作为人体“最劳累的器官”,可谓小姐的身子,丫鬟的命:80%的消化和吸收在肠道内完成,90%的毒素靠肠道排出,夜以继日的干着最脏最累的活,却被人误以为能坚强地处理各种酸甜苦辣。肠道还是人体最大的微生态系统,长约7-9米,肠黏膜面积大约200-250㎡,集结了人体60%-70%的免疫细胞,前仆后继的对抗着不断入侵的细菌和病毒,是人体“最大”的免疫器官。避开“伤肠”雷区结直肠癌传统治疗与个体化治疗传统同病同治的治疗手段忽略了患者的个体差异,往往治疗效果不佳。个体化治疗通过相关基因的检测,可以帮助患者选择合适的靶向药物,提高治疗的针对性,最大程度的延长患者的生存期。分子靶向药物已成为结直肠癌个体化治疗和综合治疗的一线方案。有问必答1、什么是靶向治疗?如果把恶性肿瘤比作一把锁的话,那么靶向治疗就好像开这把锁的钥匙,而基因检测就是寻找这把钥匙的最有效的方式。2、为什么要考虑结直肠癌靶向治疗?由于在临床上80%的结直肠癌患者确诊后已属于晚期,其治疗选择也是全身化疗,而靶向治疗为患者增加了一种治疗方式的同时,也有望延长患者的生存时间。3、哪些结直肠癌患者适合靶向治疗?靶向药物治疗给晚期结直肠癌患者带来了希望,然而并不是所有患者都可以使用靶向药物。目前靶向治疗大多适用于有基因突变的结直肠癌患者,是否具有基因突变需要在确诊后利用组织/血液进行基因检测,检测结果提示基因突变,原则上可以选择靶向用药,但具体使用情况请遵医嘱。4、靶向治疗的费用如何?靶向治疗的费用与靶向药物的价格有关,价格从每月几千到几万不等,由于目前靶向治疗已成为结直肠癌治疗的主要手段,很多常规靶向药物已纳入医保。5、靶向治疗耐药后怎么办?目前衡量患者出现耐药的主要考虑因素为患者是否出现与疾病相关的症状、肿瘤标志物的升高、病灶的扩大等。原则上讲,出现耐药后首推再次进行基因检测,其理由在于患者之前的靶点在接受了一段时间治疗后出现了新的突变,通过基因检测可以发现新的变化并选用新的靶向药物来治疗。6、基因检测未发现靶点或者出现无药可用的全新靶点怎么办?在这情况下,可以考虑广谱的靶向药,如抗肿瘤血管生成类药物单用,或者联合其他治疗方式如化疗、免疫治疗等。7、结直肠癌目前FDA/NMPA批准应用的靶向药物有哪些?公司 药物靶点 药物名称中国是否上市百时美施贵宝 EGFR 西妥昔单抗 是武田/安进 EGFR 帕尼单抗 否拜耳KIT/PDGFR/RAF/RET/VEGFR1/2/3瑞戈非尼 是和记黄埔 VEGFR1/2/3 呋喹替尼 是赛诺菲 VEGFA/B 阿柏西普 否礼来 VEGFR2 雷莫芦单抗 否基因泰克 VEGFR 贝伐珠单抗 是拜耳 NTRK 拉罗替尼 否8、什么是结直肠癌的免疫治疗?其核心就是用T淋巴细胞去杀灭癌细胞。我们身体内有着无数的T细胞,担负着细胞免疫功能(另外一个兄弟B淋巴细胞,负责体液免疫的),其中一项就是杀灭癌细胞。既然有T细胞保家卫国,为什么癌肿还会在体内发生、发展,最后导致人体死亡呢?这就是问题的所在!平常状态的T细胞如战士休息警察下班在家,不能杀死癌细胞,要发挥该功能须先激活。T细胞的上面有两个婆婆,负责激活的叫"共同激活信息",天天对你念着黎明即起,洒扫庭除,提高警惕,保卫祖国;还有一个负责抑制的(叫你休息,多体帖),叫"共同抑制信号",也叫"免疫检查点"。这两个婆婆平时相互制约,共同管理,使T细胞功能不卑不亢,循规蹈矩。如激活过头,杀敌八百,自损三千,造成自身免疫损伤。如抑制过头,则对内外敌人宽容、忍让,姑息养奸,养虎贻患了。癌细胞为什么会逃过身体的监察和剿杀呢?其中重要一点就是使用一些手段(分泌物质或者其他),增强、上调了共同抑制信号(免疫检查点),使T细胞不能激活,面对敌人而无能为力,任凭癌细胞肆疟。那么,当身患癌症(其实叫恶性肿瘤更合适)时,怎样才能激活T细胞,使其英勇杀敌,保家卫国呢?方法有二:一是直接激活T细胞。把血液里的T细胞拿到体外来培养训练,当其具备杀敌本事后回输体内抗击癌细胞。就如派遣人员出国留学或培训,学成归国服务祖国。如目前的CAR-T(细胞免疫疗法)即是。一是间接激活T细胞。通过免疫检查点抑制剂(PD-1、PD-L1等)抑制免疫检查点(即共同抑制信号),使共同激活信号占上风,从而激活T细胞,达到杀灭癌细胞的目标。目前已有PD-1、PD-L1之类的药品应用于临床,在一些领域如黑色素瘤、淋巴瘤的治疗取得了不俗的成绩,也逐渐试用于晚期非小细胞肺癌、胃癌、结直肠癌等疾病。9、什么是PD-1抑制剂?PD-1抑制剂,包括PD-1抗体和PD-L1抗体,是一类免疫治疗的新药。主要的作用机制,是阻断PD-1和PD-L1之间的相互作用,因为这两个蛋白的相互作用,会帮助肿瘤逃脱免疫系统的追杀,典型的“助纣为虐”。PD-1/PD-L1抗体,通过阻断这种“罪恶的连接”,促进病人自身的免疫系统杀伤肿瘤。10、PD-1抑制剂疗效预测的指标都有哪些呢?目前有不少可以预测PD-1抑制剂疗效的指标,相对比较靠谱(也不是十全十美)的有如下三个:(1)PD-L1表达水平:用病理切片,做免疫组化,看病理组织中PD-L1的表达率。注意,不是用基因检测法,而是免疫组化;不是测PD-1,而是测PD-L1。肺腺癌、恶性黑色素瘤、膀胱癌、头颈部肿瘤等建议测这个指标。PD-L1表达率越高,有效率越高。(2)MSI/dMMR:拿病理切片,用基因检测法测MSI;或者用免疫组化法,测dMMR。消化道肿瘤患者,建议测这个指标。MSI/dMMR阳性的消化道肿瘤病人,适合PD-1抑制剂治疗。(3)肿瘤突变负荷TMB:拿病理切片(实在不行,也可以外周血代替),做肿瘤突变基因检测,单位长度的DNA上所含有的肿瘤突变越多,有效率越高。11、目前被FDA/NMPA获批的结直肠癌免疫治疗药物有哪些?进入靶向治疗时代,每个患有结直肠癌的患者都应该通过MSI检测、RAS和BRAF的突变分析,并且将来可能进行HER2扩增,基因检测(NGS)将纳入美国大多数患者的初步检查标准。基因检测不仅可以指导治疗选择,还可进一步完善分期,相比于既往的临床病理参数,更准确的判断病人的预后,对病人进行全程管理。如某一基因突变患者在使用某种靶向治疗药物的过程中,可以通过基因检测更早地预测疗效,检测病人是否携带耐药基因等;而对于没有基因突变,不适合接受靶向治疗的患者,基因检测也可以动态了解病人治疗全过程中的生物学行为变化,如一个病灶在稳定了相当长一段时间后突然进展,则可能是由于病人的基因实际上发生了一些变化。但不同患者有不同的基因变异,需要我们全程监控、准确判断。综上,在病人的全程诊疗中,都需要进行基因检测。
胃癌患者就诊时, 其主诉、症状常无特异性, 易与其他消化道疾病混淆, 而处于不同年龄阶段及不同病期的胃癌患者,其临床症状又略有不同。如何根据就诊时的主诉、体格检查及相关辅助检查及早诊断胃癌, 是提高患
2021年,我有幸作为第21批援青博士团的一员,来到青海,那里的一民一物,淳风朴俗,让我荡气回肠,那里是祖国三江发源地,青山绿水,让我心潮澎湃,这一年,我情系三江源,不负青海行。是的,国家对西部地区人才需求实施的精准智力扶贫真的非常重视。犹记得青海省委在欢迎会上信长星省长写给上一届博士团的回信,让我的内心燃起了强烈的爱国之情、强国之志,更加树立了我融入青海、奉献青海的报国情怀。犹记得“两弹一星”的元勋们的不畏艰苦、无私奉献、不计名利的高尚的爱国主义精神,西路红军战士的不怕牺牲的乐观主义精神,让我更清楚得明白要把个人理想与祖国命运联系起来,为祖国的西北边陲奉献自己的青春热血。这一年,我在三江学堂的讲坛以及《中华儿女》电子杂志上,陆续发表了《大鹏展翅扶摇万里》《塑两弹一星精神铸中华医生之魂》等多十多篇文章,我想,党的精神的引领是我奋进的灯塔,一次次的学习与培训,更不断滋养着我的思想与灵魂,情系三江源,不负青海行。此次青海之行,我挂职的医院是青海省第五人民医院(青海省肿瘤医院),一年来,我主动挑战高难手术,传帮带教学生;一年来,我开办各种论坛,督导调研,对口帮扶;一年来,我慰问关怀同仁,以科普知识益众。无论是带领医院团队成功地完成了低位直肠癌腹腔镜下“NOSES”手术等十多台高难手术,还是作为大会主席分别主办了第二届“健康青海博士论坛—消化道肿瘤专题”等多个高峰学术论坛,无论是做学术报告,还是帮扶青海省天峻县等人民医院督导调研青南支医工作,我都尽职尽责,不但填补了医院的空白,推进了医院学科的全面发展,而且为构建全省、全国多学科协作与交流搭建了平台,也为肿瘤相关不同专科医师学术交流提供了契机。怀着对青海人们的无限深情,我深知授人以鱼不如授人以渔,我在倾尽全力为青海省肿瘤医院打造一支‘技术好、服务好、能治病救人敢打硬仗’的胃肠肿瘤专科队伍,“路漫漫其修远兮,我将上下而而求索”,我定当竭尽所能。(MDT讨论现场)(“NOSES”手术)(3D腹腔镜根治性手术)(高峰论坛)(对口帮扶)进入新时代,站在新起点,我被“登高望远、自信开放、团结奉献、不懈奋斗”的新青海精神所感染,更要主动发挥专业特长,不断追求卓越,造福青海百姓。一年来,我参与了省红十字医院学科会诊(MDT)研讨,进行了《请善待你的胃》的专题讲座,并在青海“西海都市报”、青海卫视的《青医生时间》栏目为青海人民讲述养胃的真相,所有这一切都是让青海人民养成健康饮食、合理作息的良好习惯,让他们远离癌症。此外,我引进了“早期无创筛查结直肠癌——多靶点粪便FIT-DNA联合检测技术”项目(落地青海省肿瘤医院),积极推进并成立了青海省“结直肠癌筛查科普教育建设基地”(落地青海省肿瘤医院),申请成立青海“医学博士肿瘤多学科诊疗中心”,造福青海人民。回顾一年的付出与收获,我深深感受到了自己对这片土地的深情与依恋,我用我的热情与学识,入乡随俗,沉下身子,把自己深深地、牢牢地扎进这一片土地之中,真正做到了“情系三江源,不负青海行”。(“西海都市报”)
2021年,青海省肿瘤医院普通外科再次完成一例腹腔镜低位直肠癌前切除术,患者恢复顺利,目前已治愈出院。该名患者来自甘肃,因大便习惯改变、便血等,在当地医院诊断为直肠癌,结肠多发息肉,又存在抑郁症,迟发性运动障碍,多发腔隙性梗塞,高血压等多种基础疾病,曾辗转多家医院,均考虑手术复杂,手术风险大而未被接收住院。经患者家属多方咨询,慕名找到青海省肿瘤医院挂职副院长冯强博士。冯强博士非常重视,鉴于患者病情复杂,既要完整切除直肠肿瘤,又要保留患者肛门,而且要尽量避免预防性造口给患者带来的不便,同时又要切除结肠多发息肉,手术难度非常大。但面对患者的信任和期盼,冯强博士组织医院外科专家团队,详细讨论并细致制定术前检查治疗及手术方案。经专家团队的一致努力,手术顺利完成。术后,冯强博士依然对患者给予无微不至的关怀,多次亲自查房,观察患者病情,研判患者恢复状态,对可能出现并发症的预防及时提出技术指导,对治疗进行细致调整。患者恢复非常顺利,食纳好,未出现因为低位保肛而频繁出现的排便功能异常,大便次数增多等。患者及家属对冯强博士及青海省肿瘤医院外科专家团队给予了诚挚感谢。近年来随着青海省肿瘤医院高精尖医疗设备的引进、专家团队力量的增强和手术技术的全面提升,距肛门7cm以下的直肠癌不能保留肛门的魔咒已被打破,加之像冯强博士等具备高超医术的援青专家的大力支持和现场带教,以及院内麻醉科、心内科、呼吸内科、心身医学科等多学科的通力合作,使青海省肿瘤医院外科在低位直肠癌保肛手术方面能力不断提高,给患者带来了最好的治疗效果。
2021年新年伊始,随着第21批援青博士团成员,协和医科大学博士,国家癌症中心/中国医学科学院肿瘤医院结直肠外科主任医师,青海省肿瘤医院挂职副院长冯强的到来,医院结直肠肿瘤治疗掀开了新的篇章。 1月14日,普通外科团队在冯强博士的带领下,为一名来自北京的直肠恶性肿瘤患者进行了“腹部无切口完全腹腔镜下直肠恶性肿瘤根术(NOSES)。 患者术前诊断为“直肠恶性黑色素瘤”,此类肿瘤为消化道中较少见的恶性程度较高的肿瘤,且患者肿瘤距肛门3cm,手术需切除肛门,永久性造瘘,为满足患者强烈的保肛意愿,家属找到冯强博士,在评估患者病情后,冯强博士认为可以保留肛门并切除肿瘤。但此时冯强博士正要来青支援,患者及家属毅然决定异地就医来青治病。 关于这名病人青海省肿瘤医院高度重视,术前,普外科医护人员精心为患者提供住院期间的照顾,提供生活上的帮助,冯强博士亲自组织“结直肠肿瘤MDT讨论会”,为患者制定最佳治疗方案。术中,为最大限度的保留患者器官功能,又完整安全切除肿瘤,医师团队决定为患者施行我院首例全腹腔镜下“NOSES”手术,腔镜下组织分离完全后,将肿瘤及部分直肠经肛门外翻,切除肿瘤并完成腔镜下吻合。这一术式的成功开展,标志着青海省肿瘤医院结直肠肿瘤治疗及腹腔镜微创技术又迈上了一个新的台阶。 术后,普外科医护团队发挥专业优势,安排造口伤口护理师姚丽娜负责患者造口的护理及治疗,消除了患者对预防性造口的恐惧及排斥。 经全科人员的共同努力,患者很快康复,脸上露出了欣慰的笑容,患者亲属为表达感激和喜悦,专程从北京赶来,为冯强博士,普通外科副主任赵刚及普通外科全体医护人员献上锦旗。 没有什么能比患者康复出院更能令医者欣慰,相信在冯强博士的带领下,青海省肿瘤医院消化道肿瘤的治疗水平会不断的行稳致远,佳绩频传!